【喻东山专栏】之十二：混合性抑郁，你听说过吗？ || 渡过
如何诊断混合性抑郁？
首先，患者要符合DSM-5的重性抑郁发作所有标准；其次，患者目前或最近一次抑郁发作期间，至少有下述3项躁狂症状，方可诊断混合性抑郁；符合1～2项，诊断为可能混合性抑郁。
这些躁狂症状包括：a 心境高涨；b 自大或夸大；c 比平时话多或说话持续有压力；d 意念飘忽或思维奔逸；e精力旺盛或有目的的活动增加（社交、工作、学习或性）；f 导致高度痛苦后果的活动增加（例如，乱买东西、轻率的性行为、愚蠢的商业投资）；睡眠需要量减少（尽管少于平时睡眠，但病人感到精力充沛）。
在临床实践中，我们发现，混合性抑郁的躁狂症状常以不典型形式出现，导致识别困难。以下我按照上述症状顺序，逐一描述在抑郁背景下的不典型躁狂症状。
一、心境高涨
混合性抑郁患者，在抑郁背景下，即使有心境高涨，也是不完整的，只表现与心境低落相矛盾的兴趣、能笑、挑食；或在抑郁背景下收泪快、起效快，反映对抑郁心境的代偿能力增强。具体而言：
◆ 兴趣：抑郁应该是缺乏兴趣的。如果伴有兴趣，说明尚未完全抑郁，还有部分情感代偿能力。例如，病人一方面消极懒动，另一方面却闹着要养狗，要钱学画画，要钱整容。
◆ 能笑：中度以上的抑郁是笑不出来的。微笑性抑郁是假笑，不是由衷地笑，所以笑时只见到嘴咧着，但眼纹不皱。如果抑郁病人想到或说到好笑的事，或者通过恶作剧（例如，说谎让别人紧张），能由衷地笑出来，说明对抑郁有情感代偿能力。
◆挑食：抑郁常伴厌食。当对厌食有部分代偿能力时，表现不完全厌食，即挑食。例如，不吃家人烧的饭菜，每天订外卖或上馆子；不喝白开水，一定要喝饮料。
◆ 收泪快：抑郁的悲伤可以流泪，如果掉几滴眼泪，几秒钟就能收住，这不符合抑郁心境持续的特征。即使是正常人，情绪转换也没这么快，只有对情感的过度代偿，才能做到这一点。
◆ 起效快：医生单纯的心理支持对中度以上的抑郁很难奏效。如果戏剧性奏效，说明病人有情感代偿能力，通常有效的持续时间较短，只有1～3天。
例如，抑郁女性看心理医生后，告诉母亲，医生很温柔，听她说了很多话，心理很舒服，比吃药感觉还好。如果抑郁病人服抗抑郁药，当天抑郁就戏剧性改善，也要考虑情感代偿能力增强。例如，一位抑郁想死的女性，服氟西汀20mg当天，傍晚时看到日落晚霞，顿时感慨：“世界这么美好，我为什么要死啊！”
二、自大或夸大
混合性抑郁患者，在抑郁背景下，即使自大或夸大，也变形为过度自信或固执。过度自信表现为心理强势；过度固执表现为坚决拒药。
◆ 心理强势：抑郁病人与人交往时，往往心理弱势，胆小怕事。如果表现心理强势，说明不是自卑，而是自大。例如，抑郁病人冷冷地对医生说：“我不相信我是情感，坚信我是强迫，你为什么诊断情感？”
◆ 坚决拒药：抑郁病人可被动服药，也可因顾虑不良反应而不依从服药，但不会坚决抗拒服药，不会以服药而跟家人讲物质条件。如果病人坚决抗拒服药（家人把药物递给她，她把药物打到地上），是躁狂的固执表现；如果要家人给钱才服药，说明他还有物质欲望，是躁狂的兴趣增加表现。
三、精力旺盛或有目的的活动增加
混合性抑郁患者，在抑郁背景下，即使精力旺盛，也是以不愉快的方式表达出来，例如，嚎啕大哭、抑郁性漫游、做事停不下来，或对精力不足的及时代偿。
◆ 嚎啕大哭：抑郁可因悲哀而默默流泪或低声哭泣，但如出现嚎啕大哭，说明她既有抑郁，又精力过盛，要好好发泄一下。例如，女病人坐在床上大哭，10米之内都能听见。
◆ 抑郁性漫游：Stengel相信，冲动性漫游与双相障碍有关。这是有道理的，病人通过无目的游逛（漫游）来减轻心绪不良（不愉快、不满意），但长时间游逛是需要精力的，没有旺盛的精力是做不到的。例如，病人晚上回家压抑，不溜达浑身难受，出门无目的的溜达2小时 ，溜达时情绪好些，想把精力释放出来，但又释放不出来。服碳酸锂0.5/d，拉莫三嗪25mg/d治疗2周，再无抑郁性漫游，溜达只是为了健身，不是再想把精力释放出来。
◆ 做事停不下来：抑郁通常动力不足，如果抑郁伴有做事停不下来，说明其精力旺盛。例如，抑郁病人只要有一件事要做，就总想着做完，想休息也休息不下来。
◆ 精力代偿：抑郁平时懒动。如果因需要，能立即克服这种懒动，说明他有精力代偿能力。例如，病人平时不想出门，睡懒觉，一旦出门，在同事、亲戚、朋友面前，言行像正常人一样。在家不肯漱洗，住校舍则漱洗如常。
四、意念飘忽或思维奔逸
混合性抑郁患者在抑郁背景下，思维奔逸表现为不停地幻想；如伴心境高涨，则为美好的幻想；如伴意志增强，则为多管闲事。
◆ 美好的幻想：抑郁因思维迟缓而联想减少，因情感低落而有不愉快的联想。如果抑郁伴有大量美好的幻想，则是思维奔逸和情感高涨的混合结果。例如，患者一方面悲伤欲哭，另一方面却想病好后挣很多钱，想给中央电视台写信，想上“最强大脑”，想上太阳上建立三维坐标。明知不现实，但忍不住去想。
◆ 多管闲事的幻想：抑郁因思维迟缓而联想减少，因意志减退而胆小怕事。如果抑郁伴有多管闲事的幻想，则是思维奔逸和意志增强的混合结果。例如，一位抑郁女性看到狗肉，就想到别人送给她爸狗肉；她爸要吃，她认为不道德，要她爸扔掉，跟她爸吵。其实这一切完全是在脑中自导自演。
五、导致高度痛苦后果的活动增加
混合性抑郁患者，在抑郁背景下，导致高度痛苦后果的活动增加，可表现为易激惹和表演性自杀。
◆ 易激惹：激越性抑郁与激惹性抑郁不是一回事。激越性抑郁是抑郁伴随的焦虑导致前意识（下意识）地不自主运动，例如揉捏衣服、手指不断在搓；激惹性抑郁是在抑郁背景下易发脾气，轻则怒吼尖叫、重则打人毁物。
听觉增强、视觉增强往往是易激惹的诱因。例如，病人见同学笑语就撕卷子；看眼前人多晃来晃去就心烦。易激惹可有3种变形表现：因赌气而自杀；因愤怒而自伤（如捶头撞头）；因迁怒而虐待小动物。
◆ 表演性自杀：抑郁性自杀具有计划性、隐蔽性，希望在无人知晓、无人搭救的情况下，自杀一举成功，而不是表演给人看的。如果抑郁病人把自杀当做表演，吸引公众注意，则有吸引注意成分的躁狂。
例如，患者在网上留言，要直播自杀，要等100人观看才实施。这不同于癔症。癔症也有表演性，也吸引注意，但有获益的目的，通常不会拿性命开玩笑；躁狂的表演性自杀无获益成分，只是为了自我表现。
六、混合性抑郁的治疗
混合性抑郁或可能为混合性抑郁，均按双相抑郁治疗，即以心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸钠）和不典型抗精神病药（奥氮平、喹硫平、利培酮）为主，抗抑郁药治疗为辅。抗抑郁药的种类限制为氟西汀或安非他酮，因为这两种药是抗抑郁药中诱发躁狂最小的药物，且应尽量限制其用量。
七、小结
混合性抑郁的不典型症状可总结为一装、二快、三难侍候、四夸张。一装是通过精力代偿，装的像正常人一样好；二快表现为收泪快、起效快；三难侍候表现坚决拒药、易激惹和挑食；四夸张中的思维夸张表现为美好的幻想，情感夸张表现为嚎啕大哭，行为夸张表现为表演性自杀，精力夸张表现为抑郁性漫游。
再收紧一些，归结为两句话：“一装二快三难侍，四夸加锂不嫌迟”。
（作者为南京脑科医院主任医师。本文系网易新闻·网易号“各有态度”特色内容 ）
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